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全民医保背景下商业健康险如何发力

时间:2013-07-23    文章来源:众心经纪    【字体:       

当前,我国城镇职工医保、城镇居民医保及新农合等三大医疗保险已经超过13亿人,覆盖了95%左右的城乡居民,即将实现人人享有基本医疗保障的全民医保目标。与此同时,随着新医改的不断推进,商业保险公司参与医保经办服务,成为国家医改事业发展的新生事物,面对新的形势和任务,对商业保险公司发展的目标、空间和路径予以明晰,将会在很大程度上为其健康有序的发展提供有力保障。

  发展目标:成为全民医保体系的合理组成部分
  我国医疗保险的方针是广覆盖、保基本、多层次、可持续,《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发[2009]6)提出加快建立和完善以基本医疗保障为主体,其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充,覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。从以上论述可以看出,全民医保体系作为一个多层次的医疗保险体系,基本医疗保障是该体系的主体,补充医疗保险和商业健康保险则是该体系的补充和完善,它们只有主次分明、分工协作,才能促进医疗保险制度的可持续发展。因此,全民医保作为我国医疗保障制度建设的既定目标,商业健康保险致力于成为该体系的合理组成部分,应当是考虑商业健康保险发展空间与发展路径的根本出发点。
  发展空间:对基本医疗保险制度作适度补充
  2011年,全国城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的最高支付限额平均已经达到了25万元、10万元和5万元,均超过了上述人员年均收入的6倍。据测算,超过最高支付限额的参保者约占参保总人数的2%-4%,这部分参保者的高额费用已经超出了基本医疗保险保基本的范畴,应该通过补充医疗保险或商业健康保险等方式来解决。
  2012年,《十二五期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》(国发〔201211)中列出专条,为商业保险参与医保经办服务指明了路径——“完善商业健康保险产业政策,鼓励商业保险机构发展基本医保之外的健康保险产品,积极引导商业保险机构开发长期护理保险、特殊大病保险等险种,满足多样化的健康需求。
  因此,我国商业健康保险的未来发展空间可以初步概括为以下几个部分:
  第一,特殊人群:主要包括以下三类人群。一是收入与生活水平达到较富裕程度的社会群体,比如演艺职员、白领阶层及成功人士等,他们或放弃参加基本医疗保险,或者虽然参加了但同时也希望享受到自己期望的更高档医保服务,他们应该是商业健康保险的主要目标群体,在我国这一群体的人数规模应当数以千万计,以后还会不断增长,估计潜在的客户会占到总人口的10%左右,其中只要有5%的人成为商业健康保险的现实客户,其总量也将超过法国的总人口,这无疑是世界最大的商业健康保险市场。二是老龄及幼龄人群。三是女性群体。当务之急是要做好上述三类目标群体在医疗保障方面的需求调查,有针对性地设计出面向其个人或其家庭成员的健康保险产品,同时推动相关政策出台,先在东部发达地区起步,再逐步向中、西部地区扩展。
  第二,特殊病种:基本医疗保险范围之外的病种。按照我国现行的医疗保险制度,即使是参加了基本医疗保险,有一部分疾病也不在医疗保障范围之内,比如突发性流行疾病、自然灾害造成的意外伤害、交通事故等存在第三方责任的意外伤害以及针对缓解癌症病人痛苦的新型介入疗法等等,它们当然为商业健康保险公司开发相应产品提供了相应的空间。因为有可预估的风险保障需求就有保险,关键在于保险产品的开发和对人们消费观念的引导。
  第三,特殊药物:基本医疗保险范围之外的药物。国家现行的基本药物制度和医保用药目录,明确规定了哪些药品可以列入报销范围,而不在范围之列的药物是不能报销的。比如随着医疗科技的发展,很多用于治疗恶性肿瘤等疾病的新型药品不能及时地纳入医保药品报销范围。尽管随着医疗保险制度与基本药物制度的完善,纳入保障范围的药品还会增加,但只要不废除基本药物制度,便总有许多用于疾病治疗的药品是不能从基本医疗保险渠道获得有效供给的,它同样是患者的风险负担,反之同样可以成为商业健康保险的业务拓展空间。
  第四,特殊费用:基本医疗保险范围之外的自负费用。目前,在医疗服务中,如心脏肝脏等人体器官源的供给、假肢安装、义齿义眼及高档体内植入材料等产生医疗费用是由患者个人全部负担的。统计数据表明,目前全国城镇职工医保政策范围内的住院费用支付比例已经达到了81%,为实际住院费用的73%;城镇居民医保和新农合政策范围内的报销水平已经由初始时的30%-40%,提升至70%左右。保险范围外的医疗费用仍然需要由患者个人自行负担,对于患者来说,不能报销的医疗费用仍然等于不确定的疾病风险,这一部分费用同样需要有相应的风险转移途径,从而也可以成为商业健康保险的业务来源。
  第五,特殊服务:非医疗保险范围的医疗保健与护理服务。随着经济社会的发展,预防性的保健服务、无法自理的患者的护理服务、长期护理服务、老年患者的服务、对知名医疗专家的点名服务、临终关怀服务以及整形美容、减肥瘦身、生理缺陷治疗等医疗保险之外的服务,正在成为越来越多人的需求,它都是商业健康保险业务的潜在拓展空间,而且伴随着人口老龄化的加速行进,这一空间会伴随着需求的增长而不断扩张。
  在上述五个特殊中,特殊人群的保险应当是商业健康保险的真正目标对象群体,特殊费用保险则可以成为商业健康保险的重要业务来源。可见,即使是建立并健全了我国的全民医疗保险制度,留给商业健康保险的发展空间仍然是十分巨大的,这是我国商业健康保险有可能快速成长并在全球健康保险业中可能表现优异的地方。以参与新农合较早的中国人寿为例,其年报披露,早在2008年底,中国人寿已在全国16个省市的90个县(市、区)开展了新农合业务,累计为1165万人次提供医疗费用支付服务,支付金额30.91亿元;而到了2011年底,其新农合累计服务人数达到?2550?万人次,支付金额?39.8?亿元。商业机构参与医保经办服务即使盈利性并不明朗,但衍生的保险服务,是可期的盈利空间,更为可贵的是,它为中国人寿赢得了口碑、树立了形象。
  然而,如果不能较好把握并开发上述五个特殊特别是特殊人群特殊费用的保险,则我国的商业健康保险仍将是发育不良的,也不会有很好的前景。
  发展路径:政府主导、医保经办和商保承办的有机结合
  目前在全国各地开始逐步实行的城乡居民大病保险制度,属于对城乡居民参保人员特殊费用的补充保险,必须坚持以人为本,统筹安排;政府主导,专业运作;责任共担,持续发展;城乡一体,统一经办的原则,其核心就是要做到政府主导、医保经办和商保承办的有机结合,而这也正是商业健康保险的正确发展路径。
  第一,政府主导。医疗保险是国家依法组织并提供服务的,在一般情况下,理应由政府所属机构进行管理经办。即使交由商业保险公司管理经办,也应体现政府主导原则,这在国际上早有先例,诸如德国、以色列、瑞士、荷兰等国,有三个最基本的原则是相同的:一是委托经办的商业保险机构必须是非营利性的;二是参保人对委托经办的商业保险机构有自由选择的权利,而保险公司不得拒绝承保;三是政府有关机构对委托经办的保险公司在行政、财务和保费计算上都实行一定的管制。这些国家的做法都遵循了《贝弗里奇报告》确定的、也是国际社会公认的社会保险的相关原则。
  第二,医保经办。最能体现此项原则的就是费用结算办法。一是城乡居民医保大病保险费用结算由医保经办机构为参保患者提供一站式服务,符合条件的城乡居民医保住院患者的基本医疗保险报销和大病报销业务全部在医保经办机构或定点医疗机构服务窗口一次性完成,市内医院100%在定点医院即时结账。二是对于市外就医自付费用超过大病保险起付线标准的,能实现联网结算的,实行即时结算;未联网的,由患者携带相关资料回医保经办机构报销。这样,在体现大病保险公益性的前提下,所有大病报销均在医保经办机构结算终端与基本医疗保险同步给付,再由商业保险机构根据与医保经办机构签订的承办合同,向医保经办机构统一补偿,按季度(或年度)进行大病保险费用清算。
  第三,商保承办。采取向商业保险机构购买城乡居民大病保险的方式,由医保统筹地区政府或相关机构从国家保监会确定的具有承办资质的商业保险公司中,公开招标选择一家或多家商业保险公司承办此项业务,而后由医保经办机构与中标的商业保险机构签订具体的保险合同并组织实施。商业保险机构要依法投标,招标主要包括人均保费、具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。中标商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算,专账管理。通过测算商业保险机构经办成本,合理控制商业保险机构盈利率,例如规定盈利率最高不得超过总筹资金额的5%(具体以招标为准),超过合同盈利率以上的部分全部返还财政医保基金专户或作为下年度二次投保的保费。城乡居民大病保险基金出现亏损时,亏损率在总筹资金额的3%以内的(3%),亏损部分由商业保险公司承担;亏损率在总筹资金额的3%以上的,亏损部分由商业保险公司与医保经办机构按一定比例共同承担。医保经办机构承担的亏损部分先通过历年结余的大病保险结余资金补偿,不足的由城乡居民医保统筹基金补偿。
  综上所述,全民医保制度建设虽然为商业健康保险的发展创造了许多条件,但商业健康保险的发展是否能如人所愿,还有待作进一步的观察。众所周知,我国医疗卫生体制改革历经数十年,有成功的经验,但也有失败的教训。如何借鉴经验汲取教训,成功的将全民医保制度建设向前推进,绝非易事。所谓冰冻三尺,非一日之寒,但有一点可以肯定的是,在错综复杂的新医改大环境下,无论政府出台的政策看似如何的合理,也不管相应的配套措施看似怎样的完善,改革都不可能一帆风顺。这也就是说,全民医保背景下的商业健康保险的发展也必然会遭遇种种挫折。总之,全民医保背景下商业健康保险的发展虽然前途光明,但道路坎坷,其未来发展历程,可谓任重而道远。